چاقی و ناباروری مردان و زنان

چاقی و ناباروری مردان و زنان

چاقی و ناباروری مردان و زنان _ آیا چاقی باعث ناباروری می شود؟ موضوع ارتباط چاقی و ناباروری چه در خانم ها و چه آقایان حرف جدیدی نیست و بارها بر رابطه مستقیم این دو تاکید شده است. تغذیه نادرست و گرایش زیاد به خوردن فست فود و غذاهای آماده در جوان ها باعث شده بیشتر افراد مشکل اضافه وزن و چاقی شکمی داشته باشند. در بین مراجعانی که مدتی است برای پدر و مادر شدن تلاش می کنند و نتیجه نمی گیرند، می توان به خوبی نقش بارز چاقی را دید. در ادمه این مطلب همراه ما باشید تا از تاثیر چاقی و ناباروری مردان و زنان بیشتر آگاه شوید…

تاثیر چاقی در ناباروری، چه اندازه است؟

اضافه وزن در مردان و زنان منجر به افزایش میزان هورمون ها در بدن می شود و هورمون ها نیز، فرآیند باروری را تحت تاثیر قرار می دهند. یکی از مشکلاتی که امروزه باعث نازایی خانم ها وجود دارد عامل چاقی و اضافه وزن است که از نظر علم پزشکی به اثبات رسیده است.

مطالعه های متعدد نشان داده، زنانی که اضافه وزن دارند یا چاق هستند، در مقایسه با زنانی که وزن طبیعی دارند، مدت زمان بیشتر و دشوارتری را برای بارداری سپری می کنند. به علاوه، پس از باردارشدن نیز احتمال ناموفق بودن بارداری در زنان چاق بیشتر است.

اضافه وزن در مردان و زنان منجر به افزایش میزان هورمون ها در بدن می‌شود و هورمون ها نیز فرایند باروری در مردان و زنان را تحت تاثیر قرار می‌دهند. ترشح غیر طبیعی هورمون ها می‌تواند منجر به افزایش وزن و تاثیرات منفی بر روی تولید سلول های جنسی در مردان و زنان گردد. چاقی و ناباروری مردان و زنان

---

چاقی و ناباروری در مردان

چاقی، باروری مردان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. به تازگی مطالعات نشان داده‌اند كه افزایش توده‌ی بدنی یا BMI در مردان، با افزایش احتمال ناباروری ارتباط دارد و احتمال ناباروری در مردانی كه اضافه‌وزن دارند و یا چاق هستند، در مقایسه با مردانی كه وزن طبیعی دارند، بیشتر است.

این مطالعات بیان می‌كنند كه افزایش وزن حدود 9 كیلوگرم (20 پوند) احتمال ناباروری را 10 % افزایش می‌دهد. اختلالات هورمونی در مردان بیضه‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهد و تولید اسپرمها را محدود می‌كند. چربی اضافی موجب می‌شود كه هورمون مردانه‌ی تستوسترون به استروژن تبدیل شود و استروژن ساختن سلول های جنسی را كاهش می‌دهد.

محققان بیان می‌كنند كه شاخص توده‌ی بدنی یا BMI بالا در مردان با كاهش سطح هورمون تستوسترون ارتباط دارد. در مردانی كه اضافه وزن دارند سطح تستوسترون 24% و در مردانی كه چاق هستند 26% كمتر از افرادی است كه وزن طبیعی دارند. به علاوه در مقایسه با افرادی كه وزن طبیعی دارند، یافته‌های غیر طبیعی بیشتری در آزمایش ترشحات جنسی مردانی كه چاق هستند، یافت می‌شود.

چاقی و هورمون های مردانه

چربی زیادی، تولید هورمون آزاد كننده‌ی گنادوتروپین (GNRH) را تحت تاثیر قرار می‌دهد. وجود این هورمون برای تنظیم تخمك‌گذاری در زنان و نیز برای تولید اسپرم در مردان ضروری است. به علاوه هورمون آزاد كننده‌ی گنادوتروپین (GNRH) با واسطه دو هورمون دیگر، موجب تكامل تخمك و همچنین اسپرم می‌شود. چربی اضافی بر روی هورمون ها تاثیر می‌كند و تعادل طبیعی هورمون های جنسی در بدن را بر هم می‌زند.

چرا برخی مردان نابارورند؟

در پزشکی هرگاه زن و شوهر پس از ۱۲ ماه با انجام فعالیت جنسی بچه دار نشوند امکان دارد یکی از زوجین دچار ناباروری باشد. در صورت عدم موفقیت در بارداری در چند ماه نمی توانید خود را ناتوان در بارداری بدانید. با مراجعه به پزشک مردان (ارولوژیست) یا متخصص زنان می توانید نسبت به چکاپ خود اقدام کرده و دلیل قطعی ناباروری خود را پیدا کنید. اگر ناباروری از طرف مرد باشد بدلیل واریکوسل یا آزواسپرمی هست و اگر منشا زنانه داشته باشد می تواند از سندرم ترنر ، آژنری تخمدان، سندرم آشرمن باشد.

تاثیر مرد در ایجاد ناباروری بسیار قابل توجه و در حدود پنجاه درصد است. بنابراین لزوم بررسی قانونی و عاقلانه در خصوص تاثیر مرد در ایجاد ناباروری ضروری است. بررسی مرد توسط متخصص ارولوژی و زن توسط متخصص زنان بطور هماهنگ، مهمترین وسیله ای است که باعث تشخیص و در نتیجه درمان زوج نابارور می گردد. چاقی و ناباروری مردان و زنان

عوامل ناباروری مردان

هرگونه پروسه منفی که تولید اسپرم و کیفیت اسپرم را تحت تاثیر قرار دهد، در باروری به طور فزآینده ای مضر خواهد بود. بیضه ها مسئول تولید اسپرم هستند. هورمون های جنسی (تستوسترون و آندروس تندیون) نیز از سلول های بافت بینابینی بیضه تولید می شوند. گزارشات اخیر نشان می دهند که زمان تولید اسپرم کمتر از شصت روز است. عوامل بیولوژیکی، مانند فاکتورهای فیزیکی و شغلی در دو ماه گذشته روی اسپرم و در نتیجه ناباروری ممکن است اثر منفی بگذارند. با افزایش سن تولید اسپرم کاهش می یابد. چاقی و ناباروری مردان و زنان

اسپرم سالم

باید تولید اسپرم یا نطفه سالم باشد. این مسئله بستگی به این دارد که سیستم و ارگان های تولید اسپرم در دوران بلوغ به درستی و صحیح عمل کنند.

نطفه ها

لوله های باریکی به نام واز VAS آنها را منتقل می کند تا به مایع منی اضافه شوند. اگر انسداد در مسیر وجود داشته باشد، نطفه در بیضه می ماند و به مایع منی اضافه نمی شوند.

تعداد اسپرم ها

تعداد طبیعی اسپرم در مایع منی بالای ۱۵ میلیون باید باشد. تعداد ۱۵ میلیون در سی سی و ۴۰ میلیون در تمام مایع منی باید وجود داشته باشد.

واریکوسل

تجمع خون در وریدهای بیضه که خون قادر نیست از بیضه خارج شود و ۹۸ درصد در بیضه چپ بوجود می آید. شایع ترین علت غیرقابل برگشت ناباروری مردان می باشد. علت واقعی ایجادکننده ناباروری بعلت واریکوسل ناشناخته است ولی عقیده بر اینستکه واریکوسل درجه حرارت بیضه را بالا می برد و باعث ناباروری می شود.

چاقی

چاقی باعث کم کاری دو غده هیپوتالاموس و هیپوفیز که در مغز وجود دارند و نقش مهمی در نطفه سازی دارند می شود.

بیماری سیالیک

یک بیماری روده ای می باشد، اگر تشخیص و درمان نشود، باعث ناباروری مردان می شود. در مردان بیماری سیالیک باعث کاهش منی و باعث صفات ثانویه زودرس می شود. بیماری سیالیک نیز باعث کم کاری بیضه ها می شود و در نتیجه توانائی جنسی و میل جنسی کاهش می یابد.

داروهای خاص

داروهائی که باعث اختلال در نطفه سازی (اسپرماتوژنز) و ناباروری مردان می شوند شامل: شیمی درمانی، استروئید، سایمتدین، اسپیرولاکتون می باشند. داروئی که FSH را که روی بیضه اثر می کند و باعث نطقه سازی می شود را کم می کند، داروی فنی توئین می باشد. داروهائی که حرکت نطفه را کاهش می دهد، نیتروفورانتوئین و سولفاسالازین هستند.

عفونت

بعضی عفونت ها در ساختن نطفه در بیضه دخالت کرده و یا باعث انسداد در مسیر خروج اسپرم از بیضه می شود. عفونت ها شامل عفونت اپی دیدیم می باشد، که یک بافت مستطیلی در بالا و پشت بیضه قرار دارد و یا عفونت بیضه (اورکیت)، بعضی عفونت های مقاربتی مثل سوزاک یا HIV

مشکلات انزال

برگشت انزال بداخل مثانه در بعضی مردان به دنبال مصرف بعضی داروها، بیماری دیابت، ضایعات نخاعی و بعد از عمل پروستات اتفاق می افتد.

بیضه های نزول نکرده

در ۳۶ درصد نوزادان بعد از تولد، بیضه ها نزول نمی کند و وارد محوطه اسکروتوم نمی شوند. چنانچه در ۹ تا ۱۲ ماهگی عمل جراحی بیضه های نزول نکرده انجام نشود، در آینده ممکن است دچار ناباروری بشوند.

اختلال هورمونی

اگر مشکلی در غده های هیپوفیز و هیپوتالاموس باشد، هورمون های لازم برای نطفه سازی را تولید نمی کنند و در نتیجه عمل بیضه دچار اختلال می شود و نطفه ساخته نمی شود.

انسداد

انسداد درمسیر خروج اسپرم در هر قسمتی ممکن است اتفاق بیافتد. انسداد بطور مادرزادی ممکن است در اپی دیدیم یا هر دو لوله های برنده نطفه (VAS)وجود داشته باشد. انسداد در VAS در بیماری فیبروزکیستیک دیده می شود.

تشخیص ناباروری

یک درصد موارد بیماران مبتلا به ناباروری ممکن است تظاهرات کلینیکی خیلی جدی بیماری خطرناک نظیر: سرطان بیضه، سرطان مغز، سرطان نخاع، اندوکرینوپاتی، بیماری مالفورماسیون سیستم Gut و سندروم های ژنتیک داشته باشند.

سرطان بیضه تقریباً پنجاه برابر در مردان نابارور بیشتر از مردان بارور دیده می¬ شود، بنابراین یک اورولوژیست خوب باید توجه داشته باشد که ناباروری ممکن است تظاهر یک وضعیت جدی پزشکی در فرد باشد. چاقی و ناباروری مردان و زنان

 

شرح حال بیمار

از بیمار یک شرح حال دقیق در ارتباط به حال و آینده برای بررسی ناباروری تهیه می گردد، سوالاتی پیرامون:

• پیشینه ناباروری

سن بیمار، حاملگی قبلی، درمان¬ های قبلی، درمان¬ های فعلی، بررسی همسر نابارور، متدهای جایگزین و زمان آن

• پیشینه جنسی

میل جنسی، توانایی جنسی، انزال، زمان¬ های عمل جنسی

• کودکی و دوران بلوغ

عدم نزول بیضه، هرنی (فتق)، ترومای بیضه، تورشن بیضه (پیچش بیضه)، اورکیت ( التهاب بیضه)، زمان بلوغ، رشد جنسی

• پیشینه شخصی

بیماری های سیستمیک (دیابت، سیروز، فشارخون)، سل، بیماری¬ های مقاربتی

• جراحی های پیشین

هرنیورافی، اورکیکتومی، جراحی لگن و رتروپریتون، عمل پروستات و گردن مثانه

• مواد اعتیادآور

الکل، کوکائین و ماری جوآنا

• وضعیت سلامت کنونی

عفونت ریه، کالاکتوره، اختلال دید، چاقی، اختلال حس بویایی

معاینه بالینی برای تشخیص ناباروری

وضعیت ساختمان بدنی، بررسی رشد مناسب جنسی، نحوه توزیع مو، کاهش توده ¬ی عضلانی و ژنیکوماستی ممکن است ناشی از کاهش تستوسترون باشد، در چنین مواردی اختلالات هورمونی و تاخیر رشد باید رد گردند سپس بررسی کجی آلت تناسلی باید انجام گیرد. اندازه بیضه اندازه¬ گیری شود و چون هشتاد و پنج درصد پارانشیسم بیضه در اسپرم سازی دخیل می¬باشد، محدودیت حجم بیضه وجود اسپرم سازی را رد نمی¬کند.

آتروفی بیضه ممکن است، اولیه یا ثانویه باشد، وقتی سطح تستوستــرون کم باشد، حجـم منی اغلب کاهـش می¬ یابد. FSH غیر طبیعی بالا در حالیکه تستوسترون نرمال یا پایین باشد، نشان دهنده¬ ی نارسایی اولیه بیـضه می ¬باشد. اگر آتروفی دو طرفه بیضه وجود داشته باشد، در این حال LH سرم اغلب پایین است. این بیماران باید تحت بررسی رادیولوژیک مغز و تعیین مقدار پرولاکتین قرار گیرند.
فقدان یکطرفه یا دو طرفه Vas باعث الیگواسپرمی (زمانی که میزان اسپرم کم باشد الیگواسپرمی رخ می دهد) و یا آزواسپرمی می¬گردد. آژنزی یا عدم وجود Vas با هیچ مطالعه¬ی تصویری قابل تشخیص نیست. چاقی و ناباروری مردان و زنان

بررسی نطفه برای ناباروری

تست اسپرموگرام (آزمایش اسپرم) اساس بررسی است، اسپرموگرام دارای ارزش بسیار در بررسی اولیه و اغلب شاخصه ارزیابی باروری مرد و ریسک حاملگی میباشد. فواصل آزمایشات و ارزش¬های پارامترهای نطفه از یک جمعیت بارور ممکن است اطلاعات و داده ای فراهم کند که بواسطه ی آن پیش بینی باروری یا تشخیص ناباروری را در عموم موارد ممکن سازد.
بنابراین توصیه میشود که بررسی باید در آزمایشگاه آندرولوژی، توسط تکنسین های مجرب و تربیت شده، تحت شرایط کنترل کیفیت استاندارد شدید انجام گیرد. با این وجود ارزش پروگنوستیک ترکیبات نطفه (Semen) نظیر :

• تعداد اسپرم
• حرکت
• مورفولوژی

بعنوان شاخص مارکرهای ناباروری در مواردی گیج کننده میباشد: باروری بالقوه مرد تحت تاثیر، فعالیت جنسی، عملکرد و فونکسیون غدد ترشح جنسی و سایر موارد که تشخیص داده نشده است می باشد.

آزمایش روتین اسپرموگرام دارای محدودیت¬های خود می باشد، و در برگیرنده اختلالات نطفه قلمداد نمیشود، مثل کروماتین نارس و یا Fragmented DNA ، ۲ یا ۳ آزمایش برای نتیجه گیری قطعی بعلت تنوع وسیع بیولوژیک که ممکن است در یک فرد وجود داشته باشد، باید گرفته شود. فاصله بین انــجام دو آزمایش سلیقه ا ی است ولی توصیه شده به فاصله ی ۲-۱ هفته باشد. چنانچه در دو آزمایش انجام شده، اختلاف در اعداد و ارقام پارامترها بیش از ۲۰ – ۱۰ درصد باشد، باید آزمایش سوم انجام گیرد. نمونه چنانچه در منزل گرفته شود، باید ظرف ۳۰ دقیقه در درجه حرارت بدن به آزمایشگاه رسانده شود. چاقی و ناباروری مردان و زنان

اسپرموگرام روتین

• مشخصات فیزیکی اسپرم شامل ویسکوزیتی، PH، رنگ و بود و Liqufaction
• حجم نمونه
• تعداد اسپرم
• حرکت اسپرم
• مورفولوژی
• تعداد لکوسیت
• تعیین مقدار فروکتوز زمانی که اسپرم وجود نداشته باشد، بخصوص وقتی حجم کل کمتر از ۱ سیسی باشد.

تقریبا ۲۰۰۰ مرد از ۸ کشور جهان که همسر آنها زیر ۱۲ ماه حاملگی داشته ¬اند بعنوان رفرنس و توزیع پارامترهای نطفه انتخاب شده ¬اند. طبق موارد فوق who درسال ۲۰۱۰ اسپرموگرام با پارامترهای ذیل را طبیعی اعلام کرده است:

• حجم ۵/۱ سی سی
• مورفولوژی ۴ درصد
• موتولیتی توتال ۴۰ درصد
• موتولیتی با حرکت (a+b) 32%
• تعداد توتال اسپرم ۱۰۶ × ۳۹
• اسپرم زنده ۵۸ درصد
• تعداد لکوسیت ml/ 106 × ۱٫۰ یا زیر ۱۰ عدد

تفسیر آنها از مورد بالا اختصاصات نطفه افرادی بوده که پدر شده¬ اند. هیچکدام از این ارزش ها قادر نیست که بارور را از نابارور افتراق بگذارد، اگرچه گمان میرفته مورفولوژی مهم ترین پارامتر است. تغییر و اختلال در دو پارامتر بطور افزاینده¬ای ریسک ناباروری را افزایش می¬دهد. ویژگی¬ های نطفه لازم است، توأم با اطلاع کلینیکی فرد تفسیر شود. چاقی و ناباروری مردان و زنان

---

چاقی و ناباروری در زنان

در زنان، وزن زیاد موجب افزایش تولید انسولین می‌شود كه ممكن است منجر به نامنظم شدن تخمك گذاری شود. همچنین بین چاقی، افزایش تولید انسولین و ناباروری ارتباطی وجود دارد كه به این همراهی، سندرم تخمدان پلی كیستیك گفته می‌شود. این وضعیت با دوره‌های نامنظم قاعدگی، نبود تخمك‌گذاری، چاقی و افزایش سطوح هورمون های مردانه در بدن ارتباط دارد.

در کشورهای توسعه یافته بیش از ۶۰ درصد از زنان در سن باروری پیش از آنکه بارداری را تجربه کنند دچار چاقی‌ و یا اضافه وزن می‌شوند که این مسئله آنان را بیشتر در معرض ناباروری و مشکلات جفت در طول بارداری قرار می‌دهد. در حالی که محیط رحم پیش از بارداری نقش کلیدی در لانه‌ گزینی جنین و بارداری سالم دارد.

آیا چاقی قبل از بارداری باعث نازایی می شود؟

پروفسور جما ایوانس، قائم مقام آزمایشگاه مدل‌سازی اندومتریوم در مرکز سلامت بارداری پژوهشگاه تحقیقات پزشکی هودسون، یکی از برندگان بیستمین کنگره و جشنواره رویان است که طی پژوهشی به مقایسه سطح محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته که در افراد چاق سطح آن به طور سیستماتیک بالا می‌رود در رحم زنان نابارور چاق و بارور لاغر پرداخته تا مشخص کند آیا محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته (AGEs) عملکرد بافت را تحت تأثیر قرار داده اختلالی در لانه‌گزینی و فعالیت طبیعی جفت ایجاد می‌کند یا خیر. { گلیکاسیون یا گلیکیشن یا گلایکیشن به انگلیسی و فرانسوی: glycation، واکنش غیرآنزیمی قندها با پروتئین‌ها است}

آیا چاقی باعث ناباروری میشود؟

در این پژوهش اختلاف سطح AGEs در رحم در افراد نابارور چاق و بارور لاغر به وسیله الایزا اندازه‌گیری شده است. همچنین میزان بیان و محل قرارگیری گیرنده AGEs و NFkB در بافت اندومتر افراد چاق و لاغر به وسیله ایمنوهیستوشیمی ارزیابی شده است.

سلول‌های اپیتلیال اندومتر رحم، سلول‌های استرومایی اولیه انسان و سلول‌های تروفوبلاست در معرض شرایط رحم لاغر ( ۲۰۰۰ نانو مولار/مول لیزین) و رحم چاق (۸۰۰۰ نانومولار/ مول لیزین) قرار گرفته، سطح AGEs و p۶۵-NFkB (وسترن ایمنوبلات)، اتصال در لحظه، تقسیم، مهاجرت و تهاجم (بررسی در لحظه فعالیت سلول بر اساس xCelligence)، دسیجوایی شدن (مورفولوژی سلول و میزان ترشح پرولاکتین) و استرس وارد بر شبکه اندوپلاسمی بررسی شده است.

ایا اضافه وزن مانع بارداری میشود؟

در این پژوهش از هم‌کشتی سلول‌های اپی‌تلیال رحم و بلاستوسیت‌ها (اسفروئیدهای تروفواکتودرم) برای بررسی میزان لانه‌گزینی در شرایط رحم زنان چاق و لاغر استفاده شده است.
نتایج این پژوهش نشان می‌دهد، سطح AGEs در حفره رحمی افراد چاق در مقایسه با افراد لاغر به شکل معنی‌داری بیشتر است و رنگ‌پذیری ایمنی برای AGEs، RAGE و NFkB در اندومتر افراد چاق در فاز تقسیمی چرخه جنسی بالاتر است.

سطح AGEs در رحم افراد چاق نشان‌دهنده روند فعال شدن NFkB در سلول‌های اپی‌تلیال رحم و محدود شدن میزان چسبندگی و تقسیم آنها در مقایسه با رحم افراد لاغر است. سطح AGEs در رحم افراد چاق، میزان دسیجوایی شدن سلول‌های اولیه استرومای اندومتر انسان و استرس شبکه اندوپلاسمی درون سلول‌ها را متأثر می‌سازد.

همچنین سطح عامل یادشده در افراد چاق، اتصال اسفروئیدهای تروفواکتودرم به سلول‌های اپی‌تلیال اندومتر را که با هورمون تیمار شده‌اند، محدود می‌سازد.
نتایج این پژوهش، یافته‌های بالینی که پیشنهاد می‌کرد محیط رحم در زنان چاق کارکرد اندومتر را تحت تأثیر قرار داده باعث اختلال در لانه‌گزینی جنین و کارکرد درست جفت می‌شود، تأیید می‌کند. چاقی و ناباروری مردان و زنان

بیوگرافی پروفسور جما ایوانس

پروفسور جما ایوانس از کشور استرالیا رئیس آزمایشگاه بازسازی آندومتر در مرکز بهداشت باروری در موسسه تحقیقات پزشکی هادسون استرالیا است. وی در سال ۲۰۰۸ موفق به دریافت دکترا از دانشگاه ادینبورگ شد. زمینه اصلی تحقیقات دکتر ایوانس بر روی درک چگونگی آماده شدن دیواره رحم در هنگام لانه گزینی جنین، و همچنین کنترل کننده های اصلی در ارتباط بین رحم و جنین، متمرکز شده است. چاقی و ناباروری مردان و زنان

---

چاقی و باروری آزمایشگاهی

وقتی كه هر دو، یا یكی از زوج ها از ناباروری رنج می‌برد، ممكن است مشكل آنان مربوط به چاقی یا عدم تعادل هورمون ها باشد و یا مشكلات دیگری وجود داشته‌باشد. به هر حال این افراد به باروری مصنوعی یا آزمایشگاهی روی می‌آورند. محققان دریافته‌اند كه حتی در چنین شرایطی، زنان چاق نسبت به زنانی كه اضافه وزن دارند، و یا نسبت به زنان با وزن طبیعی، برای باروری از شانس كمتری برخوردار هستند.

مطالعات نشان می‌دهند كه در افرادی كه اضافه وزن دارند یا چاق هستند، كاشت سلول جنینی و بارداری پس از آن، احتمال موفقیت باروری مصنوعی كمتر از افرادی است كه وزن طبیعی دارند. محققان توصیه می‌كنند كه پزشكان پیش از شروع برنامه‌های باروری مصنوعی، بیماران خود را به رساندن وزن به حد مناسب راهنمایی كنند. چاقی و ناباروری مردان و زنان

كاهش وزن

چاقی حتی اگر خفیف باشد احتمال ناموفق بودن حاملگی را افزایش می‌دهد. به همین دلیل افراد چاق قبل از اقدام به بارداری بهتر است برای كاهش وزن برنامه‌ریزی كنند. برای كاهش وزن باید برنامه‌ی مناسبی تحت نظر پزشك طراحی شود و در صورتی كه چاقی شدید باشد ممكن است در مواردی از جراحی استفاده شود. كاستن از وزن اضافی موجب افزایش باروری می‌شود و احتمال موفق بودن بارداری را افزایش می‌دهد. مطالعات نشان می‌دهند كه كاهش وزن گام بسیار مهمی‌ در ارتقاء سلامتی است. سالم وتندرست باشید

چاقی و ناباروری مردان و زنان

منبع مدیریت استراتژیک بدن